Травма капсулы плечевого сустава лечение

Как лечить периартрит плечевого сустава: возможные методы лечения.

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день...

Читать далее »

kak-lechit-plechevoy-periartrit  Бывает так, что после нагрузки или без причин внезапно «прострелит» плече, как в народе говорят. Поднять руку невозможно, не то, что пошевелить. Многие из-за сильной боли не могут исполнять служебные обязанности и вести привычный образ жизни. Или просто плече ноет, а вы не знаете почему. Что бы узнать, что это и начать быстрее лечить, надо сразу обращаться к специалистам, ведь причиной болей может оказаться периартрит.

Плечевой периартрит – воспалительный процесс в сухожилиях сустава и капсулы, при этом сочленение и хрящевая ткань не затрагивается.

Как происходит лечение?

Для эффективного лечения заболевания необходимо устранить причину ее возникновения. Вот несколько причин и одно из возможных решений:
— смещение позвонков – мануальная терапия;
— нарушено кровообращение в плечевом суставе – ангиопротективные средства.
— болезнь печени – диета и препараты для восстановления функции печени и т.д.
Также на разных стадиях периартрита плечевого сустава лечение отличается.

Разделяют их на 3 стадии:
1 стадия – простая форма («болезненное плечо»). Характеризуется несильными болями в плечевом суставе при движении, в покое не беспокоит;

2 стадия – острая форма. Сильные боли как в спокойном состоянии, так и в движении. Может подняться температура до 37,5 градусов, в анализах мочи появляются маркеры воспалительного процесса. В этот период необходимо обездвижить плечевое сочленение, сделать подвязку, ни каких нагрузок на сочленение.

3 стадия – хроническая форма («замороженное плечо», «блокированное плечо»). Боли становятся терпимыми, усиливаются ночью или ближе к утру. Иногда на этой стадии недуг проходит сам по себе. А может перейти в анкилозирующий периартрит. Плечевой сустав срастается, что мешает нормальному функционированию руки.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

загрузка...

Комплексное лечение быстрее поможет победить периартрит. И вернуть здоровый образ жизни.

Консервативное лечение.medikamenty

Для больного плеча, что бы снять воспаление и боли, назначают нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, бутадион, целебрекс и т.д.). При 1 степени течения, иногда, этого достаточно для полного выздоровления. Но данные препараты необходимо очень аккуратно принимать, они раздражают слизистую желудка, при язве и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта необходима консультация с доктором.
Компрессы с димексидом или бишофитом так же помогают вылечить недуг. Но при обострении бишофит противопоказан.

diprospan-i-flosteronБывает, что противовоспалительные лекарства не помогают, тогда лечащий врач, может назначить лечение гормональными препаратами (флостерон, дипроспан).
Обычно, они назначаются в виде уколов, которые вводятся в мышцы больного плеча. Это лекарственное средство очень сильное, поэтому продолжительность курса небольшая: 2-3 укола.

Если на протяжении 15-20 суток, ни какие другие действия не привели к улучшению состояния пациента, ставятся периартрикулярные новокаиновые блокады.
В пораженную ткань с определенной периодичностью вводится новокаин, иногда вместе с глюкокортикоидным средством. Эта процедура делается для снятия боли, из-за которой невозможны движения.

В течение месяца процедура может повторяться еще 1-3 раза.

Физиотерапия.

Больной направляется на физиотерапию для того, чтоб восстановить полную двигательную функцию плеча, убрать воспаление, мышечные спазмы.
Ультразвук – облегчает боль, снимает спазм, улучшает кровообращение.
Ударно-волновая терапия – инфразвуковые волны, проникая, создают импульсную вибрацию. Что помогает улучшить кровоток и регенерацию тканей.
Магнитотерапия – активирует иммунную систему, восстановление пораженных тканей, обезболивает.
Гирудотерапия — медицинские пиявки, которые ставят на больное плечо. Это почти безболезненный и очень эффективный способ помочь себе выздороветь. Побочный эффект: может появиться аллергическая реакция, если она усиливается, просто отменяется эта процедура.

Лечебная физкультура.

Правильно подобранные упражнения не только не навредят, но и помогут восстановиться. Все нужно делать медленно, без резких движений, постепенно увеличивая нагрузку. Если будет сильная боль, занятие рекомендуется прекратить, так же во время обострения нельзя заниматься физкультурой.

Несколько упражнений:

  1. Сцепите руки в «замок» впереди себя и медленно поднимаем вверх и опускаем вниз.
  2. Сгибание и разгибание рук в локтевом сочленении.
  3. Больной рукой медленно пытаемся «нарисовать» в воздухе круг, чем больше получается, тем лучше.
  4. Делаем «замок» за своей спиной, старайтесь не сгибать руки.
  5. Бросаем мяч, в воображаемое кольцо.
  6. Мяч прижимаем к груди, локти отведены в стороны максимально без болезненного синдрома, затем медленно выпрямляем, как бы отталкивая мяч от себя, вперед.
  7. Понабивать мяч об пол больной рукой.
    Упражнения делаются регулярно, не перегружая больные связки.

Диета.

Специальную диету не нужно соблюдать. Главное правильно питаться и употреблять достаточно витаминов, белков, минералов, чтобы при периартрите ткани плечевого сустава получали достаточное питание.

Народное лечение.

В народной копилке существует много рецептов, которые помогают от разных недугов. Как лечить плечевой периартрит может ответить народная медицина, но только на первых стадиях заболевания или как дополнительное лечение, после консультации доктора.

Если симптоматика периартрита плечевого сустава держится больше недели, во время лечения народными средствами, необходимо срочно обратится к врачу.

Можем предложить вам некоторые рецепты из народной медицины:

  1. Делают настой (чай) из тысячелистника, зверобоя, шиповника, листов брусники и смородины (черной).
  2. Компрессы, натирания, которые согревают больное сочленение.
  3. Накладывают мед на больное место, укутывают и оставляют на ночь.
  4. Прикладывать к больному месту листья лопуха или капусты, держать как можно дольше, предварительно, зафиксировав.

Тибетская медицина.

Для лечения плечевого периартрита используется:

  • иглоукалывание – обезболивает, убирает воспалительный процесс;
  • точечный массаж – снятие спазмов, улучшение кровотока;
  • мануальная терапия – разгружает сочленения, таким образом, помогая выздоровлению;
  • прогревание полынными сигарами вместе с тибетскими сборами.

Все лечение происходит в комплексе, что помогает скорейшему восстановлению. Так же методику подбирают индивидуально для каждого пациента.

Хирургическое вмешательство.

Операция, субакромиальная декомпрессия, делается, если другие способы лечения не дали результата. Болевой синдром остается, а двигательная активность уменьшается.
Во время оперативного вмешательства акромион и одна связка в этом же месте удаляется. Двигательные функции возвращаются полностью или большей степени, чем было.

artroskopiy-plechevogo-sustava

Запомните, это важно!
Периартрит плечевого сустава – для скорейшего выздоровления, необходимо лечить комплексно: лекарствами, физиотерапией и лечебной физкультурой.
Обращаться к доктору при первых симптомах болезни, не запускайте недуг и не занимайтесь самолечением.
Если лечение в течение 5-6 недельного срока не дает результата, следует провести операцию.

Полный и частичный разрыв связок плеча

Связками называют плотные прочные соединительнотканные тяжи, образованные коллагеновыми волокнами и пластинами эластина. Они поддерживают суставы в стабильном положении, не дают им смещаться, предотвращают вывихи.

Связь анатомии с травмами

Плечевой сустав имеет особенное, отличное от других суставов, анатомическое строение: маленькую суставную поверхность лопатки без суставной впадины и крупную массивную головку плечевой кости. Благодаря такому строению, сустав плеча имеет обширную амплитуду движений в трех плоскостях. Связки вынуждены постоянно сдерживать смещение суставов и предотвращать травмы во время:

  • отведения;
  • приведения;
  • ротации внутренней и наружной;
  • сгибания и разгибания суставов.

Связки плечевого пояса являются механически прочной структурой. Соединяют между собой, поддерживают правильное положение лопатки, ключицы, плечевой кости. При этом испытывают значительные нагрузки. Если сила сопротивления ниже разрывающей силы (удара, растяжения), связочные волокна разрываются.

Высокие длительные нагрузки, превышающие функциональные возможности суставов, сопровождаются такой травмой, как разрыв связок плечевого сустава с нарушением их полной или частичной целостности. Основные места дислокации повреждений следующие:

  • грудино-ключичное соединение;
  • область вращающей манжеты;
  • связки двуглавой мышцы.

Причины повреждений

В основе травмы лежит полный или незначительный разрыв волокон с дальнейшим кровоизлиянием в толщу связки. Наиболее частые причины повреждения связочного аппарата.

Травматические разрывы в связках плечевого сустава сопровождают открытые переломы костей. Возникают при падении на отведенную вытянутую руку. Провоцируются излишне тяжелой физической нагрузкой. Такие травмы часто встречаются у спортсменов, занимающихся тяжелой атлетикой, плаванием, игрой в волейбол, баскетбол, теннис, а также у грузчиков.

Дегенеративные изменения соединительной ткани характерны для людей пожилого возраста. Связочные волокна со временем теряют эластичность и способность к растяжению. Снижается их кровоснабжение, следовательно, питание. Появляются остеофиты – костные наросты, приводящие к ослаблению связочного аппарата.

Изменение гормонального фона вследствие болезни или приема различных гормональных препаратов – следующая причина повреждения связок.

Клиника

Клинические проявления зависят от степени тяжести травмы. Первым признаком повреждения является боль. Попытки сделать незначительный поворот плечом сопровождаются резкой болезненностью. Движения полностью или частично ограничены. В результате кровоизлияния возникает подкожная гематома, припухлость тканей травмированной области. Пальпация связки при осмотре также болезненна. Полость сустава заполняется жидкостью.

Различается три стадии (степени) заболевания:

Степень Симптомы
1. Первая Незначительные повреждения, болевой симптом не слишком выражен. Внешние признаки: отек, гематома отсутствуют. Движения сустава слегка ограничены, болезненны.
2. Вторая Повреждена большая часть волокон. Для травмы характерна внезапная боль, амплитуда движений сустава резко снижена. Появляется отек тканей, гематома.
3. Третья Происходит полный разрыв связки с вовлечением в патологический процесс других тканей: надкостницы, мышц, суставной капсулы. Возникает сильная боль, выраженный отек, гематома.

Лечение травмы третьей степени оперативное. Проводится врачами-ортопедами в стационарных условиях.

Обследование

Чтобы выяснить истинную картину повреждения связочного аппарата, назначить правильное лечение, производятся следующие виды диагностики:

  • рентгенография – проецирование изображения на рентгеновскую пленку;
  • артрография – рентгенодиагностика с контрастирующим веществом;
  • ультразвуковое исследование;
  • КТ – компьютерная томография – метод послойного сканирования внутренней структуры сустава и тканей с помощью рентгеновских лучей;
  • МРТ.

Обычно проводится одна из диагностических процедур. В случае необходимости, подключаются другие виды исследования.

Терапия

Лечение разрыва связок плечевого сустава складывается из мероприятий:

  • оказания первой доврачебной помощи;
  • амбулаторного лечения;
  • стационарного лечения.

Травма плеча с разрывом связок может произойти где угодно: на катке, в лесу, во время загородного отдыха. Медицинская помощь не всегда оказывается поблизости. Что должны сделать в первую очередь находящиеся рядом с пострадавшим люди? Зафиксировать и обездвижить подручными средствами плечевой сустав. Возможно, в походной аптечке окажется бинт, обезболивающие средства. Если есть возможность, нужно приложить к больному месту холодный водный компресс.

При частичном разрыве связок проводится амбулаторное лечение. Суставу обеспечивается:

  • тугое бинтование;
  • полный покой;
  • купирование болевых симптомов;
  • холод в течение 2-3 дней для уменьшения отека и кровотечения;
  • последующие тепловые процедуры.

Восстановление после травмы происходит довольно быстро за 7-10 дней.

При полном разрыве связок показано оперативное лечение. В зависимости от места повреждения оперативное вмешательство включает сшивание поврежденного участка или подшивание связки через небольшие отверстия непосредственно к кости сустава. Для лечения связок выбирается один из методов ведения операции:

  • на открытом суставе – путем доступа к связкам обычным разрезом кожи и мягких тканей;
  • на закрытом суставе – при минимальных повреждениях кожи и тканей (артроскопия).

Выбирая наиболее оптимальный метод операции, врачи отдают предпочтение малоинвазивной артроскопии. Преимущества: сокращается срок нахождения в стационаре, реабилитация проходит гораздо быстрее. Своевременное лечение позволяет избежать образования контрактур и способствует быстрому заживлению связок.

Восстановление

Реабилитация – ответственный период окончательного восстановления травмированных связок. От выполнения рекомендаций врача зависит дальнейшее функционирование плечевого сустава. Курс реабилитационных процедур включает:

  1. ЛФК – для восстановления функции связок разработан комплекс специальных эффективных упражнений с постепенным увеличением нагрузки.
  2. Физиотерапия – расширяют кровеносные сосуды, улучшают трофику тканей.
  3. Массаж улучшает кровоснабжение поврежденных тканей.
  4. Рекомендуется ношение фиксирующей ортопедической повязки.

В домашних условиях можно воспользоваться согревающими компрессами из водки, действие которых аналогично физиолечению. Солевой раствор 8-10% концентрации в виде горячих компрессов раздражает рецепторы кожи, прогревает глубокие слои тканей. Обладает осмотическим действием, «отсасывает» излишнюю жидкость, выводит шлаки.

Для профилактики повторных разрывов рекомендуется делать массаж, заниматься гимнастикой, доступными видами спорта. Если есть цель – сохранить связки здоровыми, будет и результат.

Добавить комментарий

  • Моя спина.ру © 2012—2019. Копирование материалов возможно только с указанием ссылки на этот сайт.
    ВНИМАНИЕ! Вся информация на этом сайте является лишь справочной или популярной. Диагностика и назначение лекарств требуют знания истории болезни и обследования врачом. Поэтому мы настоятельно рекомендуем по вопросам лечения и диагностики обращаться к врачу, а не заниматься самолечением. Пользовательское соглашениеРекламодателям

    Артрит плечевого сустава представляет собой воспалительный процесс, при котором происходит разрушение суставных хрящей. Поражение хряща приводит к нарушению подвижности сустава. Ограничение функциональности верхних конечностей может вызвать потерю работоспособности и инвалидность.

    Проблема артрита плечевого сустава

    Причины патологии

    Плечелопаточный артрит является довольно распространенным недугом. Его возникновение может быть вызвано влиянием различных внешних и внутренних факторов.

    Причины, которые могут вызвать плечевой артрит, следующие:

    1. Полученная травма или ранение. Это наиболее распространенная причина, которая приводит к посттравматическому артриту. Вызывают его переломы, вывихи и ушибы. Механическое воздействие на сустав приводит к нарушениям в кровоснабжении, разрушению костной и хрящевой ткани. Болезнь может проявиться сразу или спустя годы после травмы.
    2. Инфекционное заболевание. Плечелопаточный артрит может возникнуть как осложнение. Такое часто бывает, когда основная болезнь не долечивается до конца. Суставная сумка становится очагом воспаления.
    3. Тяжелая физическая работа или занятия спортом. Грузчики и тяжелоатлеты являются наиболее распространенной категорией жертв этого недуга. Первые симптомы болезни могут появиться уже через несколько лет после работы с тяжестями.
    4. Старость. С возрастом происходит естественный износ костной и хрящевой ткани. На фоне снижения общего тонуса организма возникают дегенерационные процессы. Большую часть пациентов, у которых выявлен артрозо-артрит плечевого сустава, составляют люди старше пятидесяти лет.
    5. Нерегулярное и нерациональное питание. Если организм не получает необходимого количества белков, углеводов и витаминов, то в нем происходят патологические изменения, приводящие к разрушению суставов.
    6. Вредные привычки. Курение, алкоголизм и наркомания очень ослабляют иммунную систему. Нарушается обмен веществ и кровоснабжение. Длительное злоупотребление спиртным может привести к некрозам и мутационным процессам.

    Причины патологии

    Наиболее частым клиническим случаем является артрит правой руки. Этому есть вполне логичное объяснение. Поскольку на правую руку приходится наибольшая физическая нагрузка, плечевой сустав этой конечности разрушается быстрее. Артроз левой руки более часто встречается у левшей. Уже на ранних стадиях заболевания появляются слабые симптомы. Если на них обращать внимание, то лечить недуг будет значительно проще и быстрее.

    Симптомы плечевого артрита

    В зависимости от стадии развития артрит плеча проявляет себя с разной степенью тяжести протекания.

    Основные его симптомы такие:

    1. Сильная боль в районе плеча. Она усиливается при физических нагрузках. Ослабляется болевой синдром только в состоянии полного покоя, когда человек ложится.
    2. Уменьшение подвижности руки. Это происходит вследствие болевого синдрома и разрушения хряща. Руку практически невозможно поднять.
    3. Повышение температуры тела. Особенно горячий участок кожи находится непосредственно вокруг поврежденного сустава.
    4. Ухудшение самочувствия. У больного появляется слабость и быстрая утомляемость.
    5. Появление хруста в поврежденном суставе. Это свидетельствует о том, что патологические процессы зашли довольно далеко.
    6. Появление припухлости в районе плеча. Она возникает как следствие инфекции.

    Симптомы плечевого артрита

    Хронический артрит характеризуется менее яркими симптомами.

    В зависимости от симптоматики и времени течения болезни, она классифицируется по трем стадиям:

    1. Появление ноющей боли, которая усиливается от нагрузки на руку. Болевой синдром пропадает почти полностью в состоянии покоя. В ночное время, при резкой смене погоды боль усиливается. При физической работе быстро наступает чувство усталости.
    2. Боль становится постоянной. От нее нельзя избавиться, принимая различные положения тела. Подвижность конечности значительно уменьшается. Ее движение сопровождается щелчками и хрустом.
    3. Патологические процессы приводят к разрушению сустава. Появляется сильная опухоль. Плечо деформируется и полностью теряет подвижность. Может произойти его заклинивание в одном положении. Нередки случаи появления увеличения подвижности, когда рукой можно крутить во всех направлениях.

    Чтобы не доводить дело до крайности, необходимо при первых признаках заболевания обращаться к врачу.

    НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

    Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
    Подробнее здесь…

    Диагностика заболевания

    Диагностика необходима для того, чтобы установить стадию недуга и назначить наиболее оптимальное лечение.

    Диагностика заболевания

    Проводится диагностика такими методами:

    1. Телесный осмотр у врача. Внешний вид сустава и уровень болевого синдрома помогут установить степень прогрессирования недуга. Опрос больного даст информацию о причинах и сроках возникновения артрита. Образ жизни пациента поможет определиться с назначением методов лечения.
    2. Сдача анализов мочи, крови и кала. Результаты анализов позволят выявить в организме инфекцию, воспаление и наличие гельминтов.
    3. Рентгенография. Снимок поможет врачу определить положение, которое приняли суставные ткани.
    4. Магнитно-резонансная томография. Этот метод используется в тех случаях, когда рентгенография не дала точных результатов при определенных патологических деформациях сустава.
    5. Осмотр у профильных специалистов. Пациенту предлагается пройти обследование сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, осмотреть кожный покров и полость рта. Обязательна консультация нарколога.

    На основании полученных данных больному ставится диагноз и назначается лечение.

    Медикаментозное лечение

    Проведение медикаментозной терапии предполагает прием многочисленных препаратов широкого спектра действия на организм.

    Медикаментозное лечение

    Больному приписываются такие лекарства:

    1. Противовоспалительные препараты. Их назначают для снятия воспалительного процесса. Данные средства не являются лечебными. Они уменьшают опухоль, снижают уровень болевого синдрома. Лекарства отличаются быстрой всасываемостью и достижением очага воспаления. Пациент практически сразу после приема препарата чувствует облегчение. Наиболее сильнодействующие средства могут вызывать значительный побочный эффект.
    2. Анальгетики. Предназначены для снятия болевого синдрома, снижения температуры тела и снятия озноба. Учитывая их сильное воздействие на желудочно-кишечный тракт, принимаются исключительно после еды.
    3. Мази и гели. Эти средства являются аналогами анальгетикам и противовоспалительным средствам. Наружное нанесение лекарства на очаг поражения снижает нагрузку на внутренние органы. Мазь втирается в кожу непосредственно в районе пораженного сустава. Боль проходит почти сразу. Через несколько часов спадает опухоль. Противопоказаний практически нет.
    4. Глюкокортикоиды. Это лекарство вводится непосредственно в сустав или в мышечную ткань. Имеет довольно сильное действие, которое выражается в снятии воспаления, снижении температуры и болевого синдрома. Но обилие побочных эффектов заставляет ограничивать применение этих препаратов.
    5. Хондропротекторы. Это современное и весьма эффективное средство. В его основе содержатся биологические активные элементы. Хондропротекторы являются лечебными препаратами, которые останавливают разрушительные процессы, происходящие в суставе. При регулярном приеме этих лекарств, артрит плечевого сустава, лечение которого довольно проблематично, полностью проходит. Поврежденные участки восстанавливаются и функционируют исправно. Добиться такого эффекта можно в том случае, если больной обратился к врачу на ранней стадии заболевания.

    В комплексе с медикаментозным лечением проводится физиотерапия. Прогревания, магнитное поле и вибрация способствуют прекращению прогрессирования заболевания, снижению болевого синдрома и воспаления. Устраняются застойные явления, восстанавливается кровообращение и обмен веществ.

    Медикаментозное лечение фото

    В наиболее тяжелых случаях назначается операциия. Результатом оперативного вмешательства является частичная замена тканей сустава или установка имплантата.

    Народные средства

    Лечить артрит плеча можно в домашних условиях. Принимать таблетки и втирать мази вполне можно самостоятельно. Кроме медикаментозного лечения нужно обратить внимание на правильное питание. От этого во многом будет зависеть выздоровление больного. Сбалансированный рацион способствует укреплению иммунитета и здоровья.

    В меню следует включить такие продукты:

    • черный хлеб;
    • кисломолочные продукты;
    • свежие овощи и фрукты;
    • морскую рыбу;
    • куриное мясо, приготовленное на пару;
    • натуральные соки.

    Для улучшения обмена веществ необходимо употреблять в день не менее 2 литров воды.

    Больному следует исключить из своего рациона такие продукты:

    • острые и соленые приправы;
    • спиртные напитки;
    • кофе и какао;
    • сладости;
    • копченое мясо и колбасу;
    • белый хлеб и сдобу.

    Народные средства

    Лечебной диеты стоит придерживаться до полного выздоровления.

    Лечение народными средствами является дополнительным способом воздействия на болезнь в комплексе с другими методами.

    Народная медицина предполагает использование таких средств:

    • прием настойки из листьев черной смородины;
    • употребление отвара из березовых почек;
    • натирание плеча настойкой из корня лопуха;
    • компрессс из сока черной редьки;
    • прогревание больного места песком или морской солью.

    Применять народные методы можно только после получения соответствующей рекомендации от лечащего врача. Заниматься самолечением недопустимо.

    Профилактические мероприятия

    Артрита плеча можно избежать, если вести правильный образ жизни и соблюдать все врачебные рекомендации.

    Меры профилактики этого заболевания следующие:

    1. При первых признаках возникновения болезни обращаться к врачу. Своевременно начатое лечение поможет избежать тяжелых последствий.
    2. Исключить поднятие тяжестей. Если это неизбежно, то следует сменить место работы.
    3. Полноценно и регулярно питаться. Не есть еду сомнительного качества, консервы и полуфабрикаты.
    4. Избавиться от вредных привычек.
    5. Вести подвижный образ жизни. Регулярные прогулки и занятия физкультурой предотвращают застойные явления, улучшают кровообращение и обмен веществ.
    6. Доводить до конца лечение всех инфекционных заболеваний. Своевременно лечить болезни зубов и органов дыхания, чтобы не допускать гнойных процессов.

    Артрит плеча является довольно серьезным заболеванием. Сам по себе он не пройдет. Но правильный и своевременный подход к предотвращению и лечению этого заболевания позволит человеку прожить долгую, активную и счастливую жизнь.

    Добавить комментарий